Todisteeseen perustuva lääketiede: Mitä se on ja miksi meitä kohdellaan usein väärin

Yleisempi ilmaus "näyttöön perustuva lääketiede" Se on hämmentävää monille: näyttää mahdottomalta todistaa, koska lääketiede on tiede, ja tieteessä kaikki käytännön menetelmät perustuvat välttämättä tutkimustuloksiin, jotka vahvistavat niiden tarkoituksenmukaisuuden. Lisäksi saman taudin tapauksessa lääkärit tarjoavat usein täysin erilaisia, jos ei päinvastaisia, tutkimus- ja hoitomenetelmiä. Elämme ennennäkemättömän tieteellisen kehityksen aikana, mutta usein lääkärit asettavat väärät tieteelliset diagnoosit, kuten kasvullisen verisuoniston dystoniaa, epätoivoisille potilaille ja määrittelevät vasikoihin perustuvia homeopaattisia lääkkeitä.

Joskus hoito muistuttaa jotakin arpajaisten ja vaeltavan sokkelon välillä, ja jokainen myöhempi vierailu lääkärille vastausten sijaan herättää uusia kysymyksiä. Yleislääkäri Ahmed Rustamov ja todisteisiin perustuvan lääketieteen periaatteita koskevan suosittu tiedeprojektin perustaja Medspecial kertoi meille, miksi todisteisiin perustuvan lääketieteen periaatteita ei käytetä kaikkialla ja mikä on lääkäreille ja potilaille mahdollinen tapa.

Mikä se on

Vuosisadan toiseen puoleen saakka lääkärit ympäri maailmaa luottivat yksinomaan kokeneiden lääkäreiden henkilökohtaiseen kokemukseen ja mielipiteisiin diagnoosin ja hoidon asioissa, mutta tämä ei takannut suotuisaa lopputulosta, ja toisinaan se aiheutti hirvittäviä seurauksia - esimerkiksi viime vuosisadan alussa hoitoa varten mielenterveyden häiriöt, hampaat poistettiin, ja Bayerin tuotemerkin tuottamaa heroiinia suositeltiin lapsille yskimisen ja kipulääkkeiden keinoin.

Nykyinen tilanne ei tyydyttänyt lääkäreitä tai potilaita, ja kahdennenkymmenennen vuosisadan 70-luvulla ehdotettiin uutta lähestymistapaa diagnoosiin ja hoitoon, jota kutsutaan kriittiseksi. Nyt, ennen tämän tai tämän diagnoosimenetelmän tai hoitomenetelmän soveltamista, on tarpeen saada näyttöä käytetyn menetelmän tehokkuudesta: potilaalle tarjottava interventio on edustettava suurinta tehokkuutta ja vähiten riskiä. Tämä lähestymistapa, jota kutsutaan todisteisiin perustuvaksi lääketieteenä ulkomaisessa kirjallisuudessa (lääketiede, joka perustuu todistettuun), ja näyttöön perustuva lääketiede venäjänkielisessä kirjallisuudessa on nykyään kullan standardi koko maailmassa.

Kuitenkin venäläisissä sairaaloissa monet lääkärit eivät noudata näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteita ja toimivat edelleen vanhentuneiden standardien mukaisesti, kun taas lääketieteellisissä kouluissa heitä opetetaan edelleen Neuvostoliiton oppikirjojen avulla. Yllättävää kyllä, mutta tosiasia: merkittävä osa huumeista ja hoitomenetelmistä eivät ole näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden mukaisia, niiden tehokkuutta ei ole osoitettu vastaavasti.

Mitkä ovat näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteet

Ensinnäkin on ymmärrettävä, että näyttöön perustuva lääketiede ei ole lääketieteen haara. Tämä on vain työkalu - kuvaannollisesti ottaen hallitsija. Lääketieteellistä tutkimusta varten on olemassa tiettyjä sääntöjä, jotka muodostuivat lopulta kahdennenkymmenennen vuosisadan 80-luvun alkuun ja joita maailmankäytännössä noudatetaan.

Nykyaikaisessa lääketieteessä on hyviä lääketieteellisiä käytäntöjä (hyvä lääketieteellinen käytäntö), hyviä kliinisiä käytäntöjä, hyvää laboratoriokäytäntöä (hyvä laboratoriokäytäntö) koskevia kansainvälisiä standardeja. Jos otamme esiin niissä esitetyt eettiset kysymykset ja käytännön järjestelyt ja puhumme vain nykyaikaisesta lääketieteellisestä tutkimuksesta, voidaan väittää, että ne heijastavat täysin näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteita. Nämä tutkimukset voivat matemaattisesti verrata yhtä hoito- tai diagnoosimenetelmää toisen kanssa, tai jos tähän mennessä ei ole muuta menetelmää, lumelääkkeellä.

Todisteisiin perustuvan lääketieteen alkuperää voidaan etsiä vain lumelääkkeellä, ts. Tutti, jolla ei ole vaikuttavaa ainetta. Keskimääräinen lumelääke henkisesti terveillä ihmisillä voi nousta 30 prosenttiin. Ihmisillä, joita yleisesti kutsutaan tavallisiin ihmisiin, toisin sanoen sekä erittäin herkkiin että ahdistuneisiin häiriöihin, lumelääke voi saavuttaa 60%. Tavallinen lääkäri ei voi aina ymmärtää, auttoiko heille määrätty hoito potilasta tai kehoa toipumaan itsensä, kuten kylmän aikana. Todisteisiin perustuva lääketiede on työkalu, jonka avulla voit verrata erilaisia ​​lääketieteellisiä menettelyjä ja määrittää niiden tehokkuuden.

Kuka ja miten määrittelee hoidon tehokkuuden

Todisteet ovat erilaisia. Klassinen esimerkki epäselvistä menetelmistä on dilemma "hoitaa tai ei hoitaa flunssa?". Viime aikoina kaikki lääkärit olivat yksimielisiä positiivisessa vastauksessa, mutta tuoreet tiedot viittaavat siihen, että hoito ei ole kovin välttämätöntä. Nyt käytetään useita Tamiflun kaltaisia ​​antiviraalisia lääkkeitä, mutta tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä lääke vähentää taudin kestoa kirjaimellisesti 2–3 päivää vähentämättä sekundääristen virusten komplikaatioiden, kuten bakteeritartunnan, riskejä. Nyt Tamiflua suositellaan pääasiassa vaikeissa tapauksissa. Loppujen lopuksi, kun lääkäri määrää lääkkeen, hänen on arvioitava järkevästi riski- hyötysuhde, ja tämä suhde flunssahoidon tapauksessa herättää suuria kysymyksiä.

Nykyaikaisessa lääketieteessä on käsite "todisteiden hierarkia", se on jaettu kahteen osaan: todisteiden tasoon ja suositusten luokkaan. Todisteita on vain kolme - A, B ja C. Korkein A-taso on määritelty lääketieteellisen toimenpiteen tyypille, jos sen hyväksi todistavat tiedot on saatu useiden, yleensä suurten, satunnaistettujen tutkimusten aikana - ne ovat kultastandardi uusien diagnostisten menetelmien tieteellisten tietojen saamiseksi. tai hoitoon. Tällaisissa tutkimuksissa potilaat jaetaan kolmeen ryhmään: testi, jossa ne testaa uutta lääkettä, perinteistä, jossa tämän taudin hoito tapahtuu tavanomaisella tavalla, ja kontrolliryhmä, jossa käytetään lumelääkettä.

Tämän tyyppisiä tutkimuksia kutsutaan satunnaistetuksi, koska päätös siitä, mihin ryhmään potilas kuuluu, tehdään täysin satunnaisella tavalla. Sokeutumismenetelmällä on tässä tärkeä rooli: se, että potilas, joka ottaa lumelääkettä, ei tiedä, mitä se todella on - nukke tai työväline. Kaksoissokeutusmenetelmä on erittäin tehokas, kun potilaan dynamiikkaa tarkkaileva lääkäri ei myöskään tiedä, mihin ryhmään tämä tai kyseinen henkilö on, ja sitten toinen lääkäri, jolla on nämä tiedot, analysoi tuloksen.

Yhdysvalloissa virallisella tasolla ei ole sellaista asiaa kuin todistamaton lääke.

Jos lääketieteellistä interventiota koskevat tiedot saadaan vähäisessä määrässä satunnaistettuja tutkimuksia, ei-satunnaistetuissa tutkimuksissa tai useissa kliinisissä havainnoissa, niille osoitetaan B-todisteiden taso. Tämä viittaa Tamifluun. Taso C on alhaisin ja tarkoittaa, että lääkäriin perustuva neuvonta perustuu pääasiassa asiantuntijalausuntoon. On sanottava, että Neuvostoliitossa todistuksen C taso "päällikön luokasta" on aina pidetty riittävän suurena ja sitä nostetaan edelleen usein korkeimmalle tasolle Venäjällä ja monissa IVY-maissa.

Nyt suositusten luokista. Tämä luokittelu perustuu asiantuntijoiden suostumukseen hoitomenetelmän hyötyihin ja tehokkuuteen. Luokka I luo luotettavia todisteita satunnaistetuissa kokeissa ja asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että hoito on tarkoituksenmukaista. Esimerkiksi lausunto siitä, että aspiriini alentaa lämpötilaa, on A I eli suositusten luokka todisteiden tasolla A. Kun asiantuntijoiden mielipiteet menettelyn tai hoidon tyypin hyödyllisyydestä tai tehokkuudesta eroavat toisistaan, tämä on suositusten taso II. Jos suurin osa asiantuntijoiden todisteista tai mielipiteistä kertoo hoitomenetelmän eduista, se luokitellaan luokkaan IIa, mutta jos pienempi määrä kannattaa, luokka IIb on osoitettu menetelmälle, ja tämä tarkoittaa, että tämäntyyppinen lääketieteellinen interventio on haitallisempi kuin hyödyllinen.

Todisteita koskevaa päätöstä käsittelevät erityiset asiantuntijaelimet: Maailman terveysjärjestö, Cochrane Collaboration, kriittisen hoidon yhdistys, British Medical Journal ja monet muut. Samat organisaatiot laativat ohjeita - ohjeita lääkäreille. Tällaiset lääketieteelliset suositukset perustuvat luotettavimpiin tieteellisiin todisteisiin, ja mitä vahvemmat todisteet ovat, sitä parempi on käytännön lääkärin ohje.

Miksi näyttöön perustuva lääketiede ei ole yleinen Venäjällä

Maailman lääketieteelliset strategiat eroavat merkittävästi. Esimerkiksi Yhdysvalloissa virallisella tasolla ei ole sellaista asiaa kuin todistamaton lääke. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviranomaisella (FDA) on erittäin tiukka valvonta tässä osassa eikä se salli lääkkeitä markkinoille ilman luotettavia todisteita niiden hyödyistä. Euroopassa asiat ovat hieman yksinkertaisempia. Tätä havainnollistaa selvästi tarina lääkkeestä "Preductal", jota käytetään sepelvaltimotauti. Paljon kalliita tämän korjaustoimenpiteen tutkimuksia tehtiin, ja sen seurauksena todistettiin, että Preductal ei vähennä sydänkohtauksen ja aivohalvauksen kehittymisen riskiä, ​​ja se näytetään pääasiassa ihmisille, jotka tarvitsevat sydänleikkausta ja jotka jostain syystä eivät halua sitä. Yhdysvalloissa lääkettä ei koskaan unohdettu, ja Euroopassa se oli jo jonkin aikaa mukana kliinisissä suosituksissa.

Venäjällä tilanne on paljon monimutkaisempi, sama voidaan sanoa useimmista entisen Neuvostoliiton maista. Tämä ei tietenkään koske Latviaa, Liettuaa ja Viroa - Euroopan unionin maissa lääkkeiden laatua valvotaan asianmukaisesti. Georgiassa asiat ovat myös parempia - Mihail Saakašvilin puheenjohtajakaudella toteutettiin useita merkittäviä muutoksia terveydenhuollon alalla, ja nyt on olemassa selvää edistystä nykyaikaisten menetelmien soveltamisessa, vaikka esteettömyyden osalta kaikki ei ole niin yksinkertaista. Se on kuitenkin aina kaksiteräinen miekka: minkä tahansa maan terveydenhuoltojärjestelmässä pyritään jatkuvasti tasapainottamaan laatua ja kohtuuhintaisia. Armenialaisten kollegojen todistuksen perusteella näyttää siltä, ​​että todisteisiin perustuvaa lääketietettä käytetään myös hieman aktiivisemmin kuin Venäjällä.

Kaikki on selvää entisen Neuvostoliiton maiden kanssa: vuoteen 1990 saakka tieteellisten tietojen vaihto oli rajallinen, ja terveysministeriöt asettivat koko järjestelmän Neuvostoliiton tieteen pohjalta. Tänään, kun tiedonvaihto on tullut mahdolliseksi, lääketieteen alalla on paljon toivottua rahoitusta. Samanaikaisesti Venäjällä todisteisiin perustuvassa lääketieteessä kaikki on melko hyvä kardiologiassa (tämä johtuu Jevgeni Ivanovitš Chazovista) ja endokrinologialla - Ivan Ivanovich Dedov ja Galina Afanasyevna Melnichenko edistävät menestyksekkäästi nykyaikaisia ​​diagnoosi- ja hoitomenetelmiä.

Noin 20 prosenttia venäläisistä lääkäreistä noudattaa näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteita, ja tämä on hyvin optimistinen luku.

Valitettavasti tällaisia ​​saaria on vähän, ja venäläinen lääketiede ei useimmiten ole näyttöön perustuvaa. Todisteisiin perustuvan lääketieteen periaatteita seuraa noin 20% lääkäreistä Venäjällä, ja tämä on hyvin optimistinen hahmo (tietenkin puhumme suurista kaupungeista, ja alueilla luvut ovat paljon pienemmät). Jotta me kaikki voisimme olla rauhallisia kotitalouksien terveydenhuollossa, tämän määrän pitäisi olla vähintään 75%. Ongelman juuret olisi haettava lääketieteen koulutusjärjestelmässä. Jos lääketieteellisissä kouluissa ennen kolmatta vuotta asiat ovat suhteellisen hyviä, koska yleisiä tieteenaloja (anatomia, fysiologia, patofysiologia) tutkitaan, ongelmat alkavat - lähinnä siksi, että opiskelijoita ei opeta keräämään ja analysoimaan tietoja. Jos nykyaikaisella lääkärillä ei ole riittävää tietoa tilastoista yleisesti ja hän ei kaivu tiettyihin lääketieteellisiin tilastoihin, hänen on vaikea arvioida nykyaikaisen tutkimuksen laatua ja tuloksia.

Siksi, vaikka maan terveysministeri, joka tekee kaiken oikein, voi kokea kokonaiskuvaa merkittävästi vain noin kolmekymmentä vuotta. Loppujen lopuksi, jos tänään muutetaan täysin lääketieteellisen koulutuksen järjestelmää, pitäisi olla riittävä määrä lääketieteellisten laitosten päteviä tutkintoja. Lisäksi on välttämätöntä tarkistaa jatkotutkintojärjestelmää. Tietenkin voit tehdä lääkäreitä menemään kansainvälisiin konferensseihin, voit järjestää kuuluisien lääkäreiden mestarikursseja, mutta kunnes jokainen lääkäri ymmärtää, mitä ja miksi hän tekee, mikään ei muutu.

On hyvin yksinkertainen esimerkki. Jotkut sepelvaltimotaudin määräämät lääkkeet eivät vaikuta potilaan yleiseen hyvinvointiin, mutta vähentävät sydäninfarktin riskiä. Ne lääkärit, jotka tuntevat todisteisiin perustuvan lääketieteen arvioinnin, eivät ehkä näe tuloksia määrättäessä tiettyä lääkettä, mutta ymmärtävät, että nämä tulokset ovat olemassa, koska monet tieteelliset tutkimukset osoittavat tämän selvästi.

Miksi lääkärit määräävät tehottomia lääkkeitä

Venäjällä huumeiden varmentamisessa on erityinen tilanne. Jokainen, jopa tehokkain tuotenimeä sisältävä lääke, joka on käynyt läpi kaikenlaisia ​​satunnaistettuja tutkimuksia ja joka on kansainvälisesti sertifioitu, joutuu Venäjälle ennen Venäjän markkinoille tuloa. Tähän ei ole merkittäviä syitä, ja nyt on kysymys tämän ehdon poistamisesta, mutta toistaiseksi kaikki on keskustelun tasolla.

Venäläisten huumeiden osalta ne eivät läpäise mitään kansainvälistä sertifiointia, koska niitä ei ole tarkoitus saattaa maailmanmarkkinoille. Omien lakien mukaan kaksinkertainen häikäisy tai satunnaistetut tutkimukset ovat valinnaisia. Siten lääkkeitä, kuten "Arbidol", "Kagocel" tai "Amixin", tuotetaan ehdottomasti laillisesti ja lääkärit määräävät niitä laajalti, vaikka asiaankuuluvien tutkimusten aikana ei ole löydetty todisteita niiden hyödyllisyydestä. Nämä lääkkeet ottavat ensimmäisenä paikkansa Venäjällä myytävien lääkkeiden tilastoissa. Niiden lisäksi huipulla on erilaisia ​​käsittämätöntä homeopatiaa, kuten "Canephron", joka perustuu Centaury-ruohoon ja lovage-jauheeseen tai Actoveginiin, jonka vaikuttava aine on vasikoiden veren ote. Yhdysvalloissa myydyimmät lääkkeet ovat puolestaan ​​statiineja, vakavia lääkkeitä, jotka pelastavat ihmisiä sydäninfarktista ja aivohalvauksesta ja pidentävät niiden elämää.

Miten tarkistaa, onko lääkemääräys perustunut näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteisiin

Laki "Venäjän federaation kansanterveyden suojelun perusteella" osoittaa selvästi, että potilas tekee lopullisen päätöksen hoidosta. Jos lääkäri määrää "Arbidolin" ja potilas uskoo, että tämä työkalu on tehoton, hän ei todennäköisesti käytä sitä. Sama laki velvoittaa lääkärin perustellusti perustelemaan tiettyä tapaamista potilaalle. Valitettavasti tätä lakia ei aina kunnioiteta, kuten monia hyviä lakeja.

Keskimääräisen valaistumattoman potilaan kohdalla ei ole helppoa löytää todistukseen perustuvan lääketieteen periaatteita noudattavaa Venäjällä sijaitsevaa klinikkaa tai lääkäriä, aivan kuten lääkärin määrääminen ei ole helppoa. Miten määritetään, onko tämä tapaaminen riittävä? Ensinnäkin ei pidä epäillä lääkärin diagnoosia - varmasti, jos tämä lääketiede tunnistaa tämän diagnoosin. Jos sinulla on vaskulaarinen dystonia tai dysbioosi, sinun pitäisi etsiä toinen asiantuntijalausunto. Kuitenkin, vaikka lääkäri tekee ehdollisen diagnoosin ehdollisesti, tämä ei tarkoita, että sinun pitäisi välittömästi juosta pois tällaisesta lääkäristä.

Joissakin tapauksissa lääkäri voi edellä mainittuja virheellisiä termejä käyttäen selittää potilaalle, mitä hänelle todella tapahtuu. Jos lääkäri tekee sinulle diagnoosin kasvullisesta dystoniasta ja ilmoittaa samalla, että se ei haittaa neuvotella psykoterapeutin kanssa, tämä on melko normaali erikoislääkäri, ja jos sinulle määrätään kymmenen kyseenalaisia ​​lääkkeitä samasta diagnoosista, on syytä ajatella vakavasti lääkärin vaihtamista.

Jos diagnoosi on yleensä riittävä, on kiinnitettävä huomiota siihen, mitä hoito koostuu ja onko lääkkeiden tehokkuus osoitettu tieteellisellä tutkimuksella. Potilaat, jotka puhuvat englantia, hyötyvät FDA: n verkkosivuilla tarkistetuista lääkkeistä, ja jos se ei ole olemassa, on tarpeen käyttää tätä työkalua.

Mitä potilaalle tulisi harkita taudin diagnosoinnin vaiheessa?

Lääketieteellisten lääkemääräysten asianmukaisen käytön kannalta on tärkeää tietää vielä yksi asia: joskus useiden sairauksien kohdalla riittää, että lääkäri vahvistaa diagnoosin tietyn algoritmin mukaisesti ja myöhemmät potilasvalitukset eivät enää ole hänelle tärkeitä (kuitenkin hyvä asiantuntija yrittää kuunnella heitä ymmärryksellä). Neljäkymmentä minuuttia kestävää kuulemista ei aina tarvita keuhkoputkentulehduksen diagnosoimiseksi. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Päänsärkyä sairastavien potilaiden työtapojen rakenteessa MRI ottaa 258. sijan, joten lääkäri, jolla ei ole mitään syytä määrätä tätä diagnostista menetelmää, ei todennäköisesti ole riittävän pätevä. Samalla täällä, kuten muualla, on poikkeuksia: esimerkiksi potilas tuli vastaanottoon, jossa oli päänsärky, lääkäri näki neurologisen häviön, epäili aivokasvain ja nimitti tutkimustulosten perusteella MRI: n. Tässä tapauksessa lääketieteellinen interventio on varsin riittävä.

Venäläinen lääketiede on paljon epätoivoisempia diagnostisia menetelmiä. Joskus varsin vakavat lääkärit käyttävät erilaisia ​​lääketieteellisiä harjoitteita, kuten Voll-diagnoosi, joka perustuu ihon sähköisen vastuksen mittaamiseen sormilla ja varpailla. Nykyaikaisen näyttöön perustuvan lääketieteen näkökulmasta tällä menetelmällä ei ole diagnostisia ominaisuuksia, eikä sillä ole vakaita tietoja kliinisistä tutkimuksista. Siksi tiedeyhteisö ei tunnusta Voll-menetelmää, jolla ei ole tieteellisiä perusteita, ja on parempi paeta tällaisesta pettymyksestä.

Jotta voitaisiin arvioida tietyn tutkimuksen laatimisen toteutettavuutta, on yksinkertainen kysymys, jonka lääkäri voi kysyä itseltään, ja potilasta, lääkäriltä: "Mitä teen, jos tulos on positiivinen ja mitä teen, jos tulos on negatiivinen ? " Jos vastaukset näihin kahteen kysymykseen ovat samat, tämä kysely ei ole tarpeen.

kuvat: 1, 2, 3, 4, 5 Shutterstockin kautta